الخزعة الرئوية الشفطية الموجهة بواسطة CBCT هي تقنية دقيقة للغاية في تشخيص الأورام الرئوية، وأظهرت الدراسات أن معدل المضاعفات يمكن أن ينخفض بشكل كبير من خلال تعويم الإسفنجة الهلامية.
EN
الخزعة الرئوية الشفطية الموجهة بواسطة CBCT هي تقنية دقيقة للغاية في تشخيص الأورام الرئوية، وأظهرت الدراسات أن معدل المضاعفات يمكن أن ينخفض بشكل كبير من خلال تعويم الإسفنجة الهلامية.
البحوث حول الخزعة الرئوية الموجهة بواسطة CBCT واسعة الانتشار سواء داخلياً أو دولياً، مركزة على دقة التشخيص والنتائج ومعدلات المضاعفات والعوامل ذات الصلة. الاستنتاج العام هو أن الخزعة الرئوية الموجهة بواسطة CBCT هي تقنية دقيقة للغاية في تشخيص الأورام الرئوية.
▲ الخزعة الرئوية الشفطية
قيمت الدراسة معدل حدوث النفث الهوائي (PTX) والنزيف الرئوي (PH) في الخزعة الرئوية الموجهة بواسطة CBCT وعلاقتهما بالمعلومات السكانية والسريرية والتصويرية ومعلمات الخزعة الرئوية.
الموقع: قسم الأشعة التداخلية، مستشفى جونغشان، جامعة فودان، شنغهاي، الصين
فترة الدراسة: يناير 2019 حتى أكتوبر 2022
المشاركين: شملت الدراسة تسلسل 275 مريضاً خضعوا بشكل متتالٍ للخزعة الرئوية الموجهة بواسطة CBCT.
معايير الاستبعاد:
1. المرضى الذين تم العثور على PTX أو PH في التصوير قبل الجراحة.
2. المرضى الذين لديهم تاريخ من الخزعة الرئوية السابقة.
3. المرضى الذين تقع أورامهم الهدف في الوسيطة، البلورة، أو جدار الصدر.
4. المرضى الذين يفتقدون صور CBCT ما بعد الجراحة (7 مرضى)، صور CT بعد 24 ساعة من الجراحة (26 مريضاً)، سجلات جراحية (15 مريضاً)، جلطة رئوية قبل الخزعة (13 مريضاً)، أورام وسيطية (9 مرضى)، زرع بذور اليود-125 (3 مرضى)، مواد تعويمية أخرى (8 مرضى)، أو عمليات ثقب سابقة (2 مريضاً). استبعد مجموع 83 مريضاً، مما ترك عدداً نهائياً من 192 مريضاً في الدراسة.
التحضير قبل الجراحة:
أجري المرضى فحص CT سليم أو محسن للصدر خلال أسبوع قبل الخزعة الرئوية. تم التوقف عن مضادات التخثر أو مثبطات الصفائح على الأقل ثلاثة أيام قبل الجراحة. تلقى المرضى تعليمات بشأن التنفس ونصائح للحفاظ على التنفس المنتظم خلال الإجراء. تم إبلاغ المرضى بالضرورة والمخاطر المحتملة للخزعة وتقديم موافقتهم الكتابية.
إجراء الخزعة الرئوية:
1. الأطباء: تم إجراء إجراءات الثقب بواسطة ثلاثة أطباء تداخليين أقدمون ذوو خبرة تزيد عن عشر سنوات في الخزعة.
2. الأسلوب: تم توجيه جميع الخزعات الرئوية بواسطة نظام توجيه افتراضي CBCT تحت التخدير الموضعي.
3. الأدوات: تم استخدام تقنية إبرة قطع كوكسيال، بما في ذلك إبرة قطع بمقياس 18 وقنية تشوكسيال للخزع بمقياس 17.
4. التموضع: تم وضع المرضى في وضعية مستلقية على الظهر أو البطن اعتمادًا على موقع العقدة ووجود الضلوع أو الأوعية الدموية الكبرى.
5. التخطيط قبل الجراحة: تم إجراء فحوصات CBCT قبل الجراحة لتحديد المسار الأمن والأكثر وصولاً إلى العقدة المستهدفة، مما يقلل من تلامس الغشاء البلوري وسفر الإبرة من خلال أنسجة الرئة.
6. العمليات داخل الجراحية: من أجل تقليل تعقيد مسار الإبرة وتحسين الدقة، تم الاحتفاظ بزاوية الإبرة داخل الخط الرأسي الدوراني خلال عمليات CBCT.
7. معالجة العينات: تم الحصول على عينات بقطر يتراوح بين 1-2 سم وعرض 1.2 مم تقريباً وتم تثبيتها فوراً في فورمالين بنسبة 10%.
8. العلاج: بالنسبة للمرضى المشتبه بهم بشدة من الأعقاق السرطانية في الأورام الرئوية أو الذين يظهرون سمات سريرية متوافقة مع الخبيثة (مثل سرطان خلايا الكبد المجتمعة)، تم استخدام قنية راديوية لتحليل تدفق بالمقياس 17 بدلاً من قنية الخزعة أثناء الخزعة. تمت إزالة الإبرة القطعية بعد الخزعة وأدخلت إبرة التردد اللاسلكي راديوياً من خلال القنية الكوكسيال لعلاج RFA.
9. الإجراءات الإضافية: تلقى بعض المرضى خليط من إسفنجة الهلام لتعويم مسار الإبرة بعد الإجراء. تم تحضير الخليط عن طريق مزج جزيئات إسفنجة الهلام بحجم 1000-1200 ميكرومتر مع 10 مل من وكيل التباين المشع. بعد إزالة الإبرة القطعية أو RFA، تم حقن ما يقرب من 2-3 مل من الخليط عبر القنية الكوكسيال تحت إرشاد التصوير الشعاعي.
10. الفحص البعد الجراحي: تم تحديد صور CBCT ما بعد الجراحة أي مضاعفات متعلقة بالإجراء. في حالة وجود PTX أو PH، تم تقييم المرضى وعلاجهم من قبل أطباء الأشعة التداخلية. تم مراقبة المرضى لمدة 24 ساعة بعد الجراحة، مع فحص CT للصدر في الساعة 24 للكشف عن أي مضاعفات متأخرة.
جمع البيانات:
شمل جمع البيانات الاسترجاعية معلومات سكانية وسريرية وتصويرية ومعلمات الخزعة الرئوية لكل مشارك في الدراسة. تم تحليل صور CT من قبل قارئين مستقلين اثنين، بما في ذلك مشغل الخزعة الرئوية وطبيب الأشعة المتواجد. تم تحديد حجم العقد بقياس القطر الأقصى. تم تصنيف العقد استناداً إلى الخصائص، بما في ذلك الصلب، الزجاج الأرضي، والكيسي.
تعاريف لعدة مؤشرات:
1. الانتفاخ الرئوي: يتم تعريفه كأي منطقة رئوية (على الأقل آثار) تظهر فيها تدمير الأوعية والأنسجة الأموية على CT الصدر، محتلة مساحة منخفضة التخفيف.
2. تاريخ التدخين: يتم تصنيفه كمرضى يدخنون على الأقل 30 علبة سنوياً وإما يدخنون حالياً أو تركوا التدخين خلال السنوات الـ 15 الماضية.
3. النفث الهوائي: استناداً إلى وجود الهواء في التجويف الجنبي، وتصنف على النحو التالي:
PTX الفوري المراقب في CBCT ما بعد الجراحة.
PTX المتأخر المراقب في CT بعد 24 ساعة من الخزعة.
تم تعريف PTX ذو الأهمية السريرية على أنه اضطراب تنفسي أو دوراني شديد يتطلب إدخال أنبوب الصدر (CTI).
4. النزيف الرئوي: يتم تعريفه كاستعمال الأمد الزجاجي في الأنسجة الرئوية نتيجة ملء الحويصلات بالدم. تم تصنيف PH إلى أربع مجموعات:
لا أعراض
نزيف دموي خفيف (أقل من 100 مل داخل 24 ساعة)
نزيف دموي معتدل (100-500 مل داخل 24 ساعة)
نزيف دموي شديد (أكثر من 500 مل داخل 24 ساعة)
تتطلب PH ذو أهمية سريرية تدخلات طبية تداخلية مثل المناظير القصبية أو العلاج الوعائي النهاية لتحقيق التوقف عن النزيف.
الطرق الإحصائية:
تم إجراء تحليل إحصائي باستخدام برنامج SPSS (الإصدار 27.0؛ SPSS Inc.، شيكاغو، إلينوي). حدد تحليل الفرعية العوامل الهامة باستخدام اختبار t للمتغيرات المستمرة واختبار كاي للبيانات الفئوية. نظرًا لحجم العينة المحدود، تم استخدام اختبار فيشر الدقيق. ثم استخدم تحليل الانحدار اللوجستي لتحديد تأثير المعلمات المقيمة على احتمالية تطوير PTX و PH. تم الإبلاغ عن النتائج بأنها نسب الأرجحية (ORs) مع فترات الثقة 95%. تم اعتبار قيمة p أقل من 5% (p < 0.05) معنوية إحصائيًا.
السمات السريرية الأساسية ومعلمات PTLB
تم تلخيص المعلمات السكانية والسريرية والتصويرية والإجرائية للمرضى في جدول 1. خضع مجموع 192 مريضًا لـ PTLB (129 ذكرًا، 67.2%)، بمتوسط عمر 62.1 ± 13.4 عامًا.
بين جميع المرضى، كان لدى 29 (15.1%) تاريخ تدخين، وتم تشخيص 47 (24.5%) بالانتفاخ الرئوي. بين المرضى الذين يعانون من الانتفاخ الرئوي، تعرض 16 (34.0%) لـ PTX بعد العملية. كان متوسط قطر الأورام الرئوية 3.40 ± 2.20 سم، مع وجود أورام في الفص العلوي الأيسر لـ 51 مريضًا (26.6%).
يظهر الكشف عن العقد في الشكل، حيث كانت العقد الصلبة هي الأكثر شيوعًا (85.4%).
▲ كشف العقد
خلال PTLB، خضع 43 مريضًا (22.4%) لـ RFA بعد PTLB. تم استخدام إسفنجة الهلام لإغلاق مسار الثقب في 77 مريضًا (40.1%).
في الخزعة النسيجية التي أجريت بعد PTLB، لم يتم تشخيص 3 مرضى (1.6%) بسبب مواد غير كافية.
بين المرضى الـ 192، يُظهر التشخيص النهائي في الشكل، حيث تم تشخيص 141 حالة بأورام خبيثة (73.4%)، بما في ذلك 113 سرطان رئوي أولي و 28 آفات نقلية.
▲ التشخيص النهائي
المضاعفات
الانتفاخ الرئوي: رصد في 67 مريضًا (34.9%).
فحص CBCT الفوري: 42/67 (62.7%)
فحص CT بعد 24 ساعة: 25/67 (37.3%)
تم حل معظم حالات PTX تلقائيًا، ولكن تطلب 5 مرضى إدخال أنبوب الصدر (CTI) (7.5%)، مع متوسط مدة وضع القسطرة 2.6 ± 0.9 يومًا. نظرًا للعدد المحدود من المرضى الذين يتطلبون CTI، لم يتم إجراء تحليل الانحدار لدراسة العوامل المؤثرة في CTI.
نزيف رئوي: حدث في 63 مريضًا (32.8%).
لا أعراض: 39/63 (61.9%)
نقاص بسيط في النزيف: 15/63 (23.8%)
نقاص معتدل في النزيف: 9/63 (14.3%)
نقص النزيف الشديد: 0/63 (0%)
تحسن مرضى النقص المعتدل في النزيف بفضل العلاج الهوموستاتي المناسب. لم يتعرض أي مريض لنقص النزيف الشديد الذي يتطلب تدخلاً طبيًا تدخليًا.
تحليل الفرعياتتُظهر نتائج تحليل الفرعيات لـ PTX و PH في الشكل. أشار التحليل إلى أن حدوث PTX كان مرتبطًا بقطر الآفة، واستخدام إسفنجة الهلام، و RFA (p < 0.05). كان PH مرتبطًا بوجود الانتفاخ الرئوي، وقطر الآفة، واستخدام إسفنجة الهلام، و RFA، وعدد العينات المستخرجة (p < 0.05).
▲ نتائج تحليل الفرعيات لـ PTX
▲ نتائج تحليل الفرعيات لـ PH
تحليل الانحدار اللوجستي
تضمن العوامل الهامة من تحليل الفرعيات في تحليل الانحدار اللوجستي. تُظهر نتائج تحليل الانحدار اللوجستي، كما هو مبين في الشكل، تقييم تأثير المعلمات على PTX و PH.
▲ تحليل الانحدار اللوجستي للعوامل الهامة في تحليل الفرعيات
أظهر تحليل الانحدار اللوجستي قطر الآفة (OR per cm = 0.822)، واستخدام إسفنجة الهلام (OR = 0.474)، وعلاج الراديوفريكونسي (RFA) (OR = 2.351) كعوامل مؤثرة محتملة في PTX. بالنسبة لـ PH، تم اعتبار قطر الآفة (OR per cm = 0.785)، واستخدام إسفنجة الهلام (OR = 0.341)، ووجود الانتفاخ الرئوي (OR = 2.148)، وعدد العينات (OR per additional sample = 1.834)، و RFA (OR = 3.443) كعوامل مؤثرة محتملة. يشير نسب الأرجحية (OR) إلى الفرص لحدوث المتغير الطبيعي مع كل تغيير وحدة في المتغير المستقل.
فوائد الخزعة الإبرية الشريانية المساعدة بواسطة تصوير CBCT: التصوير في الوقت الحقيقي أثناء إدخال الإبرة يبسط تخطيط المسار، ويعزز الدقة في الوصول إلى الأورام المستهدفة، ويقلل بشكل محتمل من وقت العملية وجرعة الإشعاع للمريض.
تأثير الهبوط الرئوي التوسعي (PTX) والنزف الرئوي (PH): الهبوط الرئوي التوسعي والنزف الرئوي يؤثران بشكل كبير على إدارة المريض ومستويات الازدحام. الحالات الطفيفة قد تؤدي إلى تمديد فترة الإقامة في المستشفى، بينما تشكل الحالات الشديدة مخاطر كبيرة على الأنظمة التنفسية والدورية.
معدلات حدوث الهبوط الرئوي التوسعي والنزف الرئوي: في هذه الدراسة، كانت معدلات حدوث الهبوط الرئوي التوسعي والنزف الرئوي 34.9% و32.8% على التوالي، وهي متسقة مع الأدبيات السابقة حول الإجراءات الموجهة بواسطة CT. كانت العلاجات التحفظية فعالة في معظم حالات الهبوط الرئوي التوسعي والنزف الرئوي. تتطلب حالات 7.5% فقط من الحالات إدخال أنابيب الصدر، مما يتماشى مع معدلات تقارير الإجراءات السابقة التي تتراوح بين 2.4% إلى 15%. لم تتطلب أي حالة من حالات النزف الرئوي التوسعي عمليات تدخلية مثل المنظار الشعبي أو العلاج داخل الأوعية. علاوة على ذلك، لم يتم ملاحظة أي مضاعفات كبيرة مثل إصابة الكبد أو الطحال أو الانسداد الهوائي أو الوفاة في الدراسة، مما يشير إلى أن الخزعة الإبرية المساعدة بواسطة CBCT نسبياً آمنة، مع معدل منخفض من المضاعفات السريرية البارزة والحاجة القليلة للإقامة المستشفى المطولة لمعظم المرضى.
العوامل المرتبطة بحدوث الهبوط الرئوي التوسعي والنزف الرئوي: في حين تم النظر في العديد من العوامل بما في ذلك السمات الديموغرافية والسريرية والتصويرية ومعلمات الخزعة الإبرية، إلا أن القليل منها (قطر الورم، استخدام إسفنج الجيلاتين، RFA، وعدد العينات المستخرجة) أظهرت نتائج ملحوظة إحصائياً.
العوامل التي تقلل من حدوث الهبوط الرئوي التوسعي والنزف الرئوي: كانت إحدى النتائج الرئيسية هي الحد الكبير لحدوث الهبوط الرئوي التوسعي والنزف الرئوي مع استخدام إسفنج الجيلاتين (OR يقل بنسبة 56.8% و69% على التوالي). هذا الاكتشاف ذو أهمية سريرية بسبب إمكانية استخدام إسفنج الجيلاتين بشكل مباشر في الممارسة الطبية. قام أطباء الأشعة التداخلية باستكشاف تقنيات متعددة للحد من مخاطر المضاعفات منذ بداية خزعة الإبرة. يسبب حقن إسفنج الجيلاتين توسيعه ضمن مسار الإبرة، مما يشكل توصيلة كثيفة تتناسب مع شكل المسار، مما يمنع بشكل فعال النزيف ودخول الهواء الرئوي من خلال مسار النقطة، والتمزق البلوري. نجح رينيه وآخرون في تقليل معدلات الهبوط الرئوي التوسعي وأنابيب الصدر من خلال إغلاق مسارات النقطة بخليط من 15 قطعة من الإسفنج الجيلاتين القابل للذوبان (2×6 سم) و2 مل من الملح المعقم. على عكس الدراسات السابقة، استخدمت دراستنا جزيئات إسفنج الجيلاتين الأصغر حجمًا تتراوح بين 1000 و 1200 ميكرومتر. هذه الطريقة ليست فقط قللت من وقت التحضير بل أيضاً سمحت بإغلاق أكثر كثافة لمسارات النقطة. أظهرت الأقطار الأكبر حماية ضد الهبوط الرئوي التوسعي والنزف الرئوي، مع ORs لكل سم من 0.822 و 0.785 على التوالي.
زاد عدد العينات المستخرجة أثناء خزعة الإبرة الشريانية الخارجية (PTNB) ارتفاع احتمال حدوث النزف الرئوي (PH)، مع كل OR متزايد بنسبة 83.4% لكل عينة إضافية.
خزعة الأورام الكبيرة أسهل، مع وقت قصير لوضع الإبرة في المادة، واحتمالية منخفضة للمضاعفات. على النقيض من ذلك، قد تكون الحصول على عينات من النقاط المتكررة تحدياً، مما يتطلب وقت عملية أطول ومخاطر أعلى للمضاعفات. تشير الدراسة إلى أن إجراء علاج RFA بعد خزعة الإبرة الشريانية الخارجية (PTNB) مرتبط بزيادة مخاطر الهبوط الرئوي التوسعي والنزف الرئوي (ORPTX = 2.351؛ ORPH = 3.443). تشير الدراسات السابقة إلى أن إجراء خزعة الإبرة الشريانية الخارجية (PTNB) وعلاج RFA في نفس الجراحة يمكن أن يتجنب العديد من النقاط. لذلك، خضع المرضى المشتبه في إصابتهم بالأورام السرطانية الرئوية للعلاج بواسطة RFA بعد خزعة الإبرة الشريانية الخارجية (PTNB) في الدراسة.
لاحظت شنايدر وآخرون في تقرير دراستهم أن الخزعة البيولوجية الفورية قبل RFA قد تؤدي إلى PH أو PTX لأن الخزعة يمكن أن تشوش أو تنقل الأورام، مما يؤثر على دقة وضع الإبرة RFA التالية. يعود ذلك إلى عدم وجود أكمام توجيه مناسبة خلال الخزعة، مما يتطلب نقاط إضافية. ومع ذلك، في دراستنا، بسبب استخدام الأكمام التوجيهية متعددة الوظائف، تتطلب إقامة نقاط الخزعة الإبرية العلمية المناسبة إقامة نقاط تحديد القطعات. هذا النهج يضمن دقة النتائج الجزئية ويقلل من عدد النقاط المطلوبة.
أجرى Izaaryene وآخرون دراسة مرضية لرئتي الخنزير بعد علاج التردد الإذاعي (RFA)، ملاحظين تغييرات نسيجية مميزة في مسار القيام مقارنة بالخزعة البسيطة. وجدوا تغييرات هيستولوجية فريدة في مسار القيام، والتي يمكن أن تعزى إلى التأثيرات الحرارية. توحي هذه الدراسة بأن مسارات الإبرة التي تشكلت بعد علاج التردد الإذاعي (RFA) قد تظل مفتوحة لفترة أطول، مما يزيد من مخاطر PTX و PH مقارنة بالخزعة وحدها.
وعلاوة على ذلك، كشفت الدراسة أن الخزعة بعد علاج التردد الإذاعي (RFA) قد يزيد من خطر الهبوط الرئوي التوسعي والنزف الرئوي، وفقاً للبحوث السابقة. قد يؤثر الحرارة المولدة من علاج التردد الإذاعي على إغلاق مسار الإبرة، مما يزيد من مخاطر المضاعفات. كما وجدت الدراسة أن وجود الانتفاخ الرئوي يزيد من خطر النزف الرئوي، نتيجة لارتفاع ضغط الدم الرئوي أو الضرر الهيكلي لأنسجة الرئة، مما يوفر المزيد من المساحة لامتداد PH.
القيود: أولاً، كانت هذه دراسة استعادية، محدودة بالسجلات الجراحية المتاحة، مما يمنع استكشاف عوامل تأثير متعددة مثل المسافة بين نقاط الخزعة والأورام. ثانياً، كونها دراسة مركزية واحدة قد تحد من تعميم النتائج. ثالثاً، كان عدد المرضى الذين يحتاجون إلى أنابيب تصريف الصدر أو المنظار الشعبي أو العلاج داخل الأوعية محدوداً، مما يقيد التحليل الشامل للعوامل التي تؤثر في هذه التدخلات.
الاستنتاج: خزعة الإبرة الشريانية المساعدة بواسطة CBCT هي تقنية موثوقة تستخدم على نطاق واسع لتشخيص الأورام الرئوية. ومع ذلك، مثل خزعة الإبرة الشريانية الموجهة بواسطة CT، تظل الهبوط الرئوي التوسعي والنزف الرئوي مضاعفات بارزة. لتقليل هذه المضاعفات، تقدم هذه الدراسة طريقة مبتكرة وعملية - استخدام إسفنج الجيلاتين لإغلاق مسارات النقطة. هذه الطريقة أظهرت تقليل ملحوظ في معدلات المضاعفات.
