مقدمة

في المحتوى السابق، ناقشنا الانتقال من الجيل الأول إلى الجيل الثاني من قسطرة علاج الجلطات وفهمنا المبادئ وراء قدرة القسطرة المختلفة على التقاط الجلطات. ومع ذلك، مع المزيد من البحث في كيفية تفاعل قسطرة علاج الجلطات مع الجلطات، تم إجراء المزيد من التعديلات والتغييرات في تصميمها. القسطرة لعلاج الجلطات من الجيلين الثالث والرابع التي سيتم ذكرها لاحقًا ليس لها تعريفات رسمية صارمة؛ بل هي أشبه باختصارات لمفاهيم قسطرة مختلفة.

تحليل إضافي لقسطرة علاج الجلطات وتفاعلها مع الجلطات

تهدف تطوير الأجهزة الطبية إلى حل المشكلات السريرية بشكل أكثر فعالية، والدافع وراء هذا التطور هو فهم أعمق للأمراض. لتوضيح العلاقة بين القسطرة والجلطات، أجرت أنوشكا وآخرون دراسة استباقية.

▲تصوير عالي الدقة لتفاعل الجلطة مع قسطرة استرجاع الجلطات في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الإقفارية الحادة

من خلال الميكرو-CT والتصوير الميكروسكوبي الإلكتروني، تم ملاحظة التفاعلات الميكانيكية (C، D) واللاصقة (G). E وF هما صور مكبرة للصناديق الزرقاء والحمراء في C وD، على التوالي، تظهر الأسطح المسامية والألياف الكثيفة. أظهرت الصبغة النسيجية أن الجلطات تحتوي على مناطق غنية بكل من الفيبرين وخلايا الدم الحمراء. الفيبرين هو وردي في (H)، أحمر في (I)، وأرجواني في (J).

▲تصوير عالي الدقة لتفاعل الجلطة مع قسطرة استرجاع الجلطات في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الإقفارية الحادة

أظهرت الملاحظات بشكل رئيسي الأنواع المختلفة التالية من أسطح الجلطات وتفاعل الجلطات مع قسطرة علاج الجلطات:

نوعان من أسطح الجلطات

السطح المسامي للألياف: السطح المسامي للألياف، المرئي تحت المجهر الإلكتروني الماسح بتكبير لا يقل عن 200x، يشبه شبكة الألياف التي وصفت في الأدبيات السابقة [2] (الشكل A أدناه).

السطح الكثيف للجلطة: سطح الجلطة، حيث لا يمكن تمييز شبكة الألياف المسامية تحت المجهر الإلكتروني الماسح بتكبير لا يقل عن 200x (الشكل B أدناه).

▲سطح الجلطة بواسطة SEM

تفاعل الجلطة مع قسطرة استرجاع الجلطات

التفاعل الميكانيكي: الجلطة تتشابك حول القضبان، مع فجوات بين القضبان ومواد الجلطة (الشكل A؛ الشكل C هو عرض مكبر).

التفاعل اللاصق: الجلطة تلتصق بقضبان القسطرة، مشابهًا لقطرات الماء التي تلتصق بالخيط (الشكل B؛ الشكل D هو عرض مكبر).

▲تفاعل القسطرة مع الجلطة

تم تصوير وتحليل ما مجموعه 79 موقع تفاعل عبر 7 قسطرة. من بين هذه، كانت 44 (56%) من تفاعلات الجلطة مع القسطرة لاصقة، بينما كانت 35 (44%) ميكانيكية.

لذلك، فإن تفاعل الجلطة مع القسطرة هو في الأساس لاصق وليس ميكانيكيًا بحتًا (التثبيت المباشر بين قضبان القسطرة، مشابهًا للتفاعل الميكانيكي). هذه النظرة تنقي آلية استئصال الجلطات بالقسطرة مقارنةً بالاستنتاجات التي تم التوصل إليها في مناقشتنا السابقة.

▲قسطرة علاج الجلطات

نسبة طول الجلطة إلى طول القسطرة

بالإضافة إلى وضع التفاعل بين الجلطة والدعامة، أصبحت نسبة طول الجلطة إلى طول الدعامة (TL/SL) أيضًا نقطة محورية في البحث. أجرى بيلاشو وآخرون تحليلاً بأثر رجعي، باستخدام مؤشر SWI لقياس طول الجلطة وربطه بطول الدعامة المستخدمة أثناء العلاج لتلخيص تأثير نسبة طول الخثرة إلى طول الدعامة على إعادة الاستصال في التمريرة الأولى (FPR).

▲مخاطر تقصير طول القسطرة بالنسبة لطول الجلطة في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الإقفارية الحادة

في النهاية، تم التوصل إلى الاستنتاج: TL/SL يؤثر على FPR للمريض، مع انخفاض TL/SL مما يؤدي إلى زيادة FPR. بعبارة أخرى، قد يكون للقسطرة الأطول معدل إعادة القناة الأولى أفضل تحت نفس الظروف. ينطبق هذا النمط أيضًا على معدلات إعادة القناة الوعائية (كلما كان TL/SL أصغر، كانت إعادة القناة الوعائية أفضل).

(TL/SL Quartiles)

▲مخاطر تقصير طول القسطرة بالنسبة لطول الجلطة في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الإقفارية الحادة

أثر الأوعية المتعرجة على قسطرة الاسترجاع

لا تزيد القسطرة الأطول من إعادة القناة الأولى فحسب، بل تحسن أيضًا معدل نجاح الإجراء بشكل عام. بالإضافة إلى خصائص القسطرة نفسها، يمكن أن تؤثر الخصائص التشريحية للأوعية أيضًا على معدل نجاح الإجراء إلى حد ما. أجرى J.H. Kim وآخرون تجربة محاكاة استئصال الجلطات على نموذج وعائي في المختبر. ركزوا على ملاحظة أداء تقنيات استئصال الجلطات المختلفة (بما في ذلك استئصال الجلطات بالشفط، قسطرة الاسترجاع، تقنيات مدمجة، إلخ) في أنواع مختلفة من التعرج الوعائي.

▲نماذج الأوعية

في التجارب مع نماذج وعائية مختلفة، كانت كل من الشفط وقسطرة الاسترجاع تعطي نتائج أقل جودة في النماذج الأكثر تعرجًا. يشير هذا إلى أن التعرج في الأوعية الدماغية قد يؤثر على تقنيات EVT. بالنظر إلى القسطرة، فإن التمدد أو الضغط الميكانيكي للقسطرة (الذي يمكن أن يجعل القسطرة أرق وأسطواني، مما قد يدفع الجلطة للخارج) يمكن أن يكون عوامل تؤثر على معدل نجاح استئصال الجلطات.

▲تحليل في المختبر لكفاءة تقنيات الاستئصال الوعائي وفقًا لتعرج الأوعية باستخدام نماذج ثلاثية الأبعاد

ظهور قسطرة استرجاع الجلطات من الجيل الثالث

لنلخص استنتاجات التجارب المذكورة أعلاه:

العلاقة بين القسطرة والجلطة تشمل ليس فقط العمل الميكانيكي ولكن أيضًا التفاعل اللاصق.

القسطرة الأطول، دون التأثير على الوعاء، يمكن أن تحقق نتائج أفضل في استئصال الجلطات.

قساطر الاسترجاع من الجيل الثاني عرضة للتمدد والضغط في الأوعية المتعرجة.

ربما بناءً على هذه الاعتبارات، أو ربما لأسباب أخرى، ظهرت قساطر الاسترجاع من الجيل الثالث (لا يوجد تعريف صارم بين الجيلين الثاني والثالث هنا). ميزة شائعة لقساطر الاسترجاع من الجيل الثالث هي توافر نماذج أطول، والتي يمكن تقسيمها إلى فئتين رئيسيتين.

الفئة الأولى: القبض الميكانيكي بشكل رئيسي، مع قدرة محسنّة على الانغماس في الجلطة. ويشمل ذلك أجهزة مثل Solitaire X، Trevo NXT، Tigertriever، وغيرها.

▲Solitaire X (قسطرة علاج الجلطات)

▲Trevo NXT (قسطرة علاج الجلطات)

من بينها، أجد Tigertriever مثيرًا للإعجاب. يسمح نظام القسطرة هذا للمشغل بتعديل درجة التوسع الشعاعي للقسطرة وفقًا لقطر الوعاء المستهدف. تمكّن هذه الزيادة في الحجم الخارجي القسطرة من التكيف بشكل أفضل مع حجم الوعاء المستهدف. خلال عملية الاسترجاع، يمكن تقليص حجم القسطرة بشكل معتدل لتقليل خطر إصابة الأوعية. سواء كانت هذه الطريقة اليدوية يمكن أن تتفوق على القساطر التي تتمدد ذاتيًا في القبض على الجلطة هو شيء لست متأكدًا منه ولا يمكنني استنتاجه على عجل، ولكن هذا التصميم يعالج نظريًا بعض نقاط الألم.

▲Tigertriever (قسطرة علاج الجلطات)

الفئة الثانية: المشابك اللاصقة بشكل رئيسي. مقارنةً بالقساطر التي تتمدد ذاتيًا التي تنغمس ميكانيكيًا في الجلطة، يركز هذا التصميم على الالتصاق بالجلطة، ويشمل المزيد من الأسلاك المعدنية داخل القسطرة. لمواجهة مشكلة الالتصاق بالجدار في الأوعية المتعرجة، تم تصميم القسطرة على شكل مقاطع، resembling a train. يضمن هذا التصميم عدم التمدد في المنعطفات وكذلك فتح القسطرة بشكل أكثر فعالية (غير متأثرة بالنقاط العليا أو السفلية).

▲القطار

تشمل المنتجات في هذه الفئة EmboTrap، Eric، جهاز إعادة التوعية 3D، إلخ. سواء كانت الوظائف المحسنة أو تصميم القسطرة، أعتقد أن هذه الفئة من قساطر الاسترجاع تمثل سمات أجهزة استئصال الجلطات من الجيل الثالث (بالطبع، هذا لا يعني بالضرورة أنها أفضل سريريًا، ولكن تصميمها قد أجرى تحسينات كبيرة تستجيب لنقاط الألم التجريبية المحددة).

▲Eric (قسطرة علاج الجلطات)

▲جهاز إعادة التوعية 3D

▲Embo Trap (قسطرة علاج الجلطات)

هنا، المثال الأكثر تمثيلاً هو قسطرة EmboTrap من Johnson & Johnson، التي تم تطويرها في الأصل بواسطة Neuravi. في عام 2017، أعلنت Cerenovus، وهي قسم من Johnson & Johnson يركز على العلاجات العصبية الوعائية، عن استحواذها على Neuravi. يتميز EmboTrap بتصميم قسطرة مزدوجة الطبقات مع قسطرة داخلية مغلقة توفر دعمًا شعاعيًا عالياً وقسطرة خارجية ذات حلقة مفتوحة مع المزيد من الأسلاك الشبكية. ميزة هذا التصميم هي أن الفتحات الكبيرة في الهيكل الخارجي يمكن أن تحبس الجلطة في الوسط، بينما يوفر التصميم ذو القوة الشعاعية العالية للطبقة الداخلية قناة تدفق بسرعة بعد نشر القسطرة، مما يحقق إعادة التوعية السريعة. صممت EmboTrap III الجزء الخارجي من الحلقة المفتوحة ليتسع للحفاظ على الالتصاق بالجدار خلال عملية الاستئصال. الطرف المغلق الخلفي مصمم لالتقاط أي جلطة قد تهرب.

▲Embo Trap III (قسطرة علاج الجلطات)

نعلم جميعًا أن استئصال الجلطات هو سباق ضد الزمن. أحد الجوانب الحيوية لقساطر الاسترجاع المعتمدة على الميكانيكا هو أنه بمجرد نشر القسطرة، يمكن أن تخلق الفتحة قناة تسمح بتدفق جزئي للدم، مما يحقق إعادة تدفق فورية إلى حد ما، ويستخدم الدم الجاري للمساعدة في تحلل الجلطة. تعتمد القساطر المقطعية أساسًا على التصاق الجلطة والتفاعل الفيزيائي بين المقاطع، وعادةً لا تشكل قناة فورية. يجمع التصميم المزدوج الطبقات لقسطرة EmboTrap نظريًا بين الخصائص المفضلة لكلا النوعين من القساطر.

▲تصميم القسطرة الداخلية لـ EmboTrap

بجانب تأثيرات التصميم النظرية، قدمت إحدى الدراسات الأكثر تمثيلاً حول EmboTrap - ARISE II - نتائج ممتازة. سواء من حيث تأثير المرور الأول (FPE)، أو إعادة التوعية في ثلاث محاولات، أو نتائج مقياس رانكين المعدل (mRS) بعد 90 يومًا، أظهرت EmboTrap مزايا كبيرة لقساطر الاستئصال من الجيل الثالث.

▲النتائج الأولية من دراسة ARISE II متعددة المراكز (تحليل إعادة التوعية في السكتة الدماغية الإقفارية باستخدام EmboTrap)

▲نتائج دراسة ARISE ll التصويرية والسريرية

الجيل الرابع من قساطر الاسترجاع: هل هو المستقبل؟

سواء كانت قسطرة Solitaire التي تركز على الميكانيكا أو EmboTrap بتصميماتها المتنوعة، يمكن لإجراءات الاستئصال الحالية حل معظم المشكلات. ومع ذلك، يمكن أن تواجه استئصال الجلطات (MT) تحديات عند التعامل مع الجلطات المنظمة أو الغنية بالفيبرين والصعبة والمطاطية، وهي نقاط الألم الشائعة في الممارسة السريرية. للتعامل مع ذلك، صممت Vesalio قسطرة الاسترجاع من الجيل الرابع—NeVa.

▲Neva (قسطرة الاسترجاع من الجيل الرابع)

تتميز قسطرة NeVa بميزة تصميم المنطقة الوظيفية. الطرف القريب مسؤول عن الانغماس والالتصاق بالجلطة، بينما الطرف البعيد مصمم مثل حقيبة شبكية لضمان بقاء الشظايا داخل القسطرة. تتميز NeVa أيضًا بتقنية Drop Zones الفريدة. تستخدم تقنية Drop Zones أحجامًا مختلفة من الشبكات لتغيير تفاعلات الجلطة، مما يؤدي إلى التقاط الجلطة داخل القسطرة بدلاً من الاعتماد فقط على الانغماس والسحب على جدار الشريان. خلال الإجراء، يزيد كل Drop Zone من احتمالية انغماس الجلطة في القسطرة.

▲تقنية Drop Zones

بجانب التصميم المبتكر، أظهرت التجارب السريرية نتائج مثيرة للإعجاب. CLEAR هي دراسة استباقية متعددة المراكز ذات ذراع واحد تهدف إلى تقييم سلامة وفعالية NeVa في إعادة القناة للأوعية الكبيرة المسدودة (LVOs). نتائج الدراسة، سواء من حيث إعادة القناة في المحاولة الأولى (73.8%)، إعادة القناة في ثلاث محاولات (90.7%)، أو نتائج إيجابية بعد 90 يومًا (65.1%)، كانت مذهلة.

▲نتائج reperfusion في مجموعة miTT

(النتائج السريرية في مجموعة mITT)

▲النتائج الأولية من دراسة CLEAR لقسطرة استرجاع جديدة بتقنية Drop Zone

على الرغم من النتائج المثيرة للإعجاب، لم تسترخي Vesalio. مؤخرًا، أطلقوا أحدث سلسلة من قسطرة NeVa—NeVa NET. هذه المرة، ركزوا على خطر الانصمام البعيد عن طريق دمج شبكة ميكروفيلتر لمنع شظايا الجلطات من الانتقال إلى مناطق جديدة أو بعيدة. هل سيساعد هذا التصميم بشكل أفضل في تقليل خطر هجرة الجلطات، لا يزال يتعين رؤيته من خلال المزيد من نتائج التجارب السريرية.

▲أحدث سلسلة من قسطرة NeVa—NeVa NET

الخاتمة

في السنوات الأخيرة، تقدم تصميمات القسطرة العلاجية بشكل سريع، بينما كانت قساطر الاسترجاع منخفضة الأداء. مع نضوج التقنيات المشتركة، أصبح المزيد من الممارسين يركزون على أداء القسطرة الشفط/الوسيط، وغالبًا ما يعتبرون قساطر الاسترجاع كأداة مساعدة (أساسية ولكن لا تحتاج إلى أعلى أداء). ومع ذلك، مع تقديم أبحاث upstream دراسات أكثر تفصيلًا حول خصائص الجلطات، يُعتقد أن قساطر الاسترجاع في المستقبل ستصمم بشكل أكثر تحديدًا لمساعدة في حل المشكلات السريرية بشكل أفضل. على الرغم من أن المقال يناقش التطور من الجيل الأول إلى الجيل الرابع، إلا أنه لا يعني بالضرورة أن الجيل الرابع أفضل من الجيل الثالث أو الثاني. الأداة الأفضل دائمًا هي تلك التي تناسب العمل بشكل جيد.